Praxis-Tipp: Leistungsbeginn bei Erstantrag eines Pflegegrades

Während die Pflegekassen es einige Zeit sehr locker genommen haben, mit dem Leistungsbeginn bei erstmaligem Antrag einer Pflegestufe, wird inzwischen in härterer „Gangart“ verfahren.
Das heißt, viele Pflegekassen zahlen Leistungen erst ab Antragsdatum und nicht mehr zu Beginn des Monats, in dem der Antrag gestellt wurde. Hier können sich Versicherte in den meisten Fällen wehren und einen Leistungsbeginn ab Beginn des Antragsmonats durchsetzen. Denn es gibt eine klare, gesetzliche Regelung im § 33 Abs. 1 SGB XI:

Die Leistungen der Pflegekasse beginnen demnach zum einen mit dem Datum der Antragstellung, zum anderen aber auch ab dem Beginn der Pflegebedürftigkeit. Das heißt:

1. Die Pflegekasse zahlt ihre Leistungen ab dem Datum an dem der Antrag gestellt wurde, wenn der Versicherte an diesem Tag weniger als einen Monat pflegebedürftig war.
   Beispiel: Der Versicherte erleidet einen Schlaganfall am 01.02.2017 – die Antragstellung auf Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt am 13.02.2017. Die Begutachtung wird am 22.02.2017 durchgeführt, mit dem Ergebnis Pflegegrad 3. – Leistungsbeginn: 13.02.2017
2. Anders verhält es sich, wenn sich die Pflegebedürftigkeit bspw. schleichend entwickelt. Dann wird der Antrag oft verzögert gestellt und die Kasse muss ab dem Ersten des Monats zahlen, in dem der Antrag gestellt wurde. Voraussetzung ist, dass der Versicherte am Tag der Antragstellung schon länger als einen Monat pflegebedürftig war.
   Beispiel: Es besteht bereits seit längerem eine Parkinsonerkrankung. Schon seit September 2016 kommt der Versicherte deshalb nicht mehr alleine zu Recht und braucht Hilfe, die grundsätzlich dem § 14 SGB XI entspricht. Der Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad wird aber erst am 20.01.2017 gestellt.
   In diesem Fall muss bei Vorliegen eines Pflegegrades der Leistungsbeginn ab Beginn des Antragsmonats, also ab dem 01.01.2017 erfolgen.

Sollt Ihre Pflegekasse diese gesetzlichen Vorgaben nicht berücksichtigen, können Sie gegen die Festlegung des Beginns der Leistung in Widerspruch gehen. Sie müssen dann nur bspw. mittels Attest des Hausarztes nachweisen, dass die Pflegebedürftigkeit bereits einen Monat vor Antragstellung bestand.

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